毛泽东时代的中国，干部享有政府付费的公费医疗，国有或集体企业的职工也可以享有本单位出钱的劳保医疗，而占人口80%以上的农民要么完全自费看病，要么只有象征性的农村合作医疗。改革开放以后，农村的合作医疗破产，传统的国有企业和集体企业逐渐没落，农民和城市里的失业人口沦为没有任何医疗保障的群体，看病完全是自费。在20世纪90年代，民众看不起病像今天买不起房一样普遍。2000年6月，世界卫生组织对联合国191个成员国国家卫生系统的业绩进行了排名，结果中国在“财务负担公平性”方面，位居第188位，倒数第四，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。

新一届政府执政以来，国家对教育医疗等公共服务的投入不断加大确实是事实，但是由于历史欠账太多，仍未达到世界公认的合理水平，政府的卫生支出所占GDP比例更是长期徘徊在2%以下。总量投入不足还可以说我国毕竟是中低收入国家，但政府公共服务支出分配严重不均，却成为不得不面对的一个现实，这在医疗保障服务上表现得极为明显。

中国的医疗保障缺乏公平性。这主要体现在以下几个方面。

一、政府的医疗卫生支出太少。在2001年个人承担了60%的医疗卫生支出，而政府只承担不到16%。2002年试点新农合，政府开始为没有任何医疗保障的农民看病提供支持。2007年又开始推行城镇居民医保，此后随着政府卫生支出增加，到2010年政府卫生支出比例增加到了28%。但政府医疗卫生支出的增加远远没能弥补历史欠账。根据财政部数据，2011年，全国医疗卫生支出6367亿元，比上年增长了32.5%。虽然增长比例惊人，但是占GDP总额47.16万亿比重只有1.35%，低于世界上绝大部分国家。发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般在6%-8%，发展中国家大部分是2%-6%。我国医疗卫生总支出占GDP比例为5%，在发展中国家属于中等，但政府的卫生支出比例在发展中国家里也是最低行列。

二、政府医保既不统一也不公平。目前我国针对不同人群，有三种基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险针对有雇佣关系的城镇职工；城镇居民基本医疗保险针对没有工作单位的城镇居民；新型农村合作医疗针对农民和农民工。此外，还有离休干部的公费医疗。新农合及城镇居民医保筹资以政府补贴为主，而城镇职工医保以用人单位承担为主。公务员本来也是公费医疗，但早在1998年国家就要求各地转为城镇职工医保。到2012年初，全国31个省份中还有7个没有完全取消公费医疗。

政府的医疗卫生支出用于个人的部分包括：对新农合的补贴，对城镇居民医保的补贴以及对公务员的医保支出，此外还有公费医疗支出。

2011年参加新农合及城镇居民医保的的城乡居民享受的政府医保补贴是每年200元，富裕的地方由于地方财政出钱多，享受的医疗保障程度高一些。各地职工医保基本上每个月都要交200元以上。如果是公务员，这部分参保费大部分都由政府来出，如果是企业，则没有政府补贴。参加新农合及城镇居民医保的人数有10.5亿，按每人补贴200元，共2100亿，正好是2011年政府卫生支出的1/3。其余2/3的支出除了325亿用于公共卫生支出，主要用于医疗机构以及补贴公务人员和公费医疗。

2006年原卫生部长殷大奎曾言850万党政干部占用了80%的政府卫生支出。这种情况在今天虽然不会还这么严重，但政府卫生支出的不公平依然没有改变。

三、城乡医保差别明显。这首先表现在城乡的人均卫生费用差距上。卫生部网站给出的2009年城市人均卫生费用是2176.6元，而农村只有562元，前者是后者3.87倍。城乡差别的另一表现是农民工没有参加城镇职工医保的非常普遍。据研究，对于全国1.5亿外出农民工的医疗保障，2/3靠在老家参加新农合，很少部分参加城镇职工医保和城镇居民医保。同时，大约1/5没有任何医疗保障。

城乡医疗保障差别的原因一方面是农民参加的新农合医疗保障水平很低，加上个人出资，一年人均筹资水平刚达到250元左右，而城镇职工医保筹资水平是其10倍以上。另一方面，政府的医疗卫生支出除了补需方，也就是补贴患者，大部分用于补供方，也就是补贴医疗机构，而大部分医疗机构都位于城市，这就加大了城乡之间的卫生投入差距。

参加新农合的患者，如果住院治疗，大概能报销其医药费用的50%-60%，而参加城镇职工医保的患者，住院治疗费用能报销70%以上；更重要的是，越是花费巨大的大病，新农合保险比例越少，而城镇职工医保保险比例越高。所以如果是农民得了大病还是难免家破人亡的命运，城镇职工医保患者基本是可以看得起病的。

政府有责任保护公民的生命健康权。保护生命是政府责任，这一点是毋庸置疑的，但许多人不知道保护公民健康权也是政府责任。根据世界卫生组织定义，健康权指政府必须创造条件使人人能够尽可能健康。这些条件包括确保获得卫生服务，健康和安全的工作条件，适足的住房和有营养的食物。健康权涉及的方方面面很多，但最基本的理解，政府应该保障人民不至于因看不起病而丧失健康和生命。

目前中国的医改陷入困境，究竟是市场导向还是政府导向争论不休。对于这些技术问题确实各有道理，但是政府对于公民的生命健康负有责任是无疑的。在世界上有正常医保体系的国家，越是弱势群体受到国家医疗保障的程度越高。对于强制性全民医保国家，比如欧盟国家以及日韩等，越是穷人缴费越少，甚至不用缴费，但医保的程度是差不多的。即便对于市场化程度最高的美国，最穷的人也是政府为他们买医保。虽然我国号称基本医保的覆盖面达到了95%（2012年4月29日《中国之声》报道，各大媒体转载），但是看不起病的情况依然很普遍。农民和城市贫民即便有医保，但得了大病还是主要靠自费，最终难免人财两空的厄运。

中国的主要医疗机构是公立医院体系，公立医院都是国家财政投资，但如果病人既没有钱也没有医保，医院却往往见死不救。最典型的是2005年12月，黑龙江农民工王建民被120送往同仁医院，因为交不起住院押金，医院拒绝救治，最终王建民在医院哀嚎了一晚第二天早晨终于丧命。医院见死不救固然要谴责，但是对于确实看不起病的患者，政府不能作为最终的埋单人吗？

只有民主才是民生的保障。人类进行经济活动的目的本来是为了人自身的幸福，但人类一旦组建成国家，反而往往要以牺牲人自身的幸福为代价来成就国家的目标。毛泽东时代可以造出原子弹却无法让人们吃饱肚子。今天的中国为了GDP，民众的健康正在被牺牲。2007年的时候，中共十七大报告中提出，中国到2020年的卫生发展目标是：人人享有基本医疗卫生服务。其实早在1986年，中国当时的外交部长崔月犁就曾宣布，中国承诺实现1978年的《阿拉木图宣言》中所称，到2000年人人享有卫生保健，而到了2000年中国人正处于看病贵看病难的顶峰。

按说经济发展应该为医疗卫生投入提供了基础。陕西神木县的免费医疗就是个成功的例子。神木县以人均医疗投入380元的水平实现了县内住院看病的基本免费。按照这个水平，全国只需5200亿就可以解决看不起病的问题。但神木能做到的，全国做不到，原因很简单，神木当时有个好县委书记郭宝成。

对比一下陕西的全国百强县神木县和河南的国家级贫困县固始县就会明白为什么。神木县靠煤矿资源的财政税收，先是实现了高中教育的免费，接着实现了免费医疗，但神木县的许多街道还是老旧的，县政府办公楼还是老楼，办公室很拥挤。而固始县却靠着剥削农民的卖地财政修建了以县委县政府为典型的一系列办公大楼，都在新开辟的地段，豪华壮观的建筑之间是宽阔的马路和宏大的广场，而同时被征地的农民却常年住在破棚子里无人过问。

假如全国都是郭宝成这样的人当官，民生问题早就解决了。可惜的是固始县远比神木县更有代表性。在一党专制体制下，即便偶尔出来个好官，也难有好下场，郭宝成本人实行“仁政”仅一年多就被调到一个闲职挂了起来。

只有在民主体制下，代表人民的议员们才能决定公共财政如何花销。把每一分钱用于公共服务是公务人员的应尽义务，但现在且不说维稳费用比卫生支出还要多，即便有些民生投入也是政府的恩赐。

我们相信只有一个运行良好的民主制度才能产生一个为民生真正负责的政府。